Dz.U.08.214.1353
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1)
z dnia 19 listopada 2008 r.
w sprawie określenia wzorów wniosków o udostępnienie danych z ewidencji ludności, zbioru PESEL oraz ewidencji wydanych i unieważnionych dowodów osobistych
(Dz. U. z dnia 3 grudnia 2008 r.)
Na podstawie art. 44h ust. 8 ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 993, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje:
§ 1. Rozporządzenie określa wzory:
	1)	wniosku o udostępnienie danych z ewidencji ludności, zbioru PESEL oraz ewidencji wydanych i unieważnionych dowodów osobistych - stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;
	2)	uproszczonego wniosku o udostępnienie danych, za pomocą urządzeń teletransmisji danych, z ewidencji ludności, zbioru PESEL oraz ewidencji wydanych i unieważnionych dowodów osobistych - stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;
	3)	wniosku o udostępnienie danych, za pomocą urządzeń teletransmisji danych, w drodze weryfikacji, z ewidencji ludności, zbioru PESEL oraz ogólnokrajowej ewidencji wydanych i unieważnionych dowodów osobistych - stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia.
§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.
______
1)	Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604).
2)	Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2006 r. Nr 144, poz. 1043, z 2007 r. Nr 21, poz. 125 oraz z 2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 171, poz. 1056 i Nr 195, poz. 1198.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1 
WZÓR
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH Z EWIDENCJI LUDNOŚCI, ZBIORU PESEL ORAZ EWIDENCJI WYDANYCH I UNIEWAŻNIONYCH DOWODÓW OSOBISTYCH*
wzór

ZAŁĄCZNIK Nr 2 
WZÓR
                                          ....................
                                           (miejscowość, data)
Wnioskodawca
................................
................................
................................
................................
  (oznaczenie wnioskodawcy
   i adresu jego siedziby)
.........................
 (REGON - jeżeli dotyczy)
Organ administracji publicznej
................................
................................
................................
  (dane organu, do którego 
    kierowany jest wniosek)
UPROSZCZONY WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH, ZA POMOCĄ URZĄDZEŃ TELETRANSMISJI DANYCH, Z EWIDENCJI LUDNOŚCI, ZBIORU PESEL ORAZ EWIDENCJI WYDANYCH I UNIEWAŻNIONYCH DOWODÓW OSOBISTYCH*
   Na podstawie art. 44h ust. 5 w związku z art. 44i ust. 4
ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i
dowodach osobistych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 993, z
późn. zm.) wnoszę o wyrażenie zgody na udostępnienie za pomocą
urządzeń teletransmisji danych zgromadzonych w:
 zbiorach meldunkowych: .....................................
                 (oznaczenie miejscowe zbioru/ów meldunkowych)
 zbiorze PESEL
 ewidencji wydanych i unieważnionych dowodów osobistych
                            UZASADNIENIE
1. Podstawa prawna upoważniająca do uzyskania danych:
   ...........................................................
   ...........................................................
   ...........................................................
2. Opis specyfiki lub zakresu wykonywanych zadań lub
   prowadzonej działalności uzasadniającej uzyskanie danych:
   ...........................................................
   ...........................................................
   ...........................................................
   ...........................................................
3. Zabezpieczenia techniczne i organizacyjne uzyskanych danych
   uniemożliwiające wykorzystanie danych niezgodnie z celem
   ich uzyskania:
    Zastosowano środki bezpieczeństwa na poziomie wysokim w
     rozumieniu rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i
     Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie
     dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków
     technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać
     urządzenia i systemy informatyczne służące do
     przetwarzania danych osobowych (Dz. U. Nr 100, poz.
     1024).
    Zastosowano podstawowe wymagania bezpieczeństwa
     teleinformatycznego określone w rozporządzeniu Prezesa
     Rady Ministrów z dnia 25 sierpnia 2005 r. w sprawie
     podstawowych wymagań bezpieczeństwa teleinformatycznego
     (Dz. U. Nr 171, poz. 1433).
4. Zakres żądanych danych:
   ...........................................................
   ...........................................................
   ...........................................................
   ...........................................................
Oświadczam, że:
1) uzyskane dane będą wykorzystywane wyłącznie w celu, dla
   którego zostały udostępnione;
2) wnioskodawca posiada urządzenia umożliwiające identyfikację
   osoby uzyskującej dane w systemie oraz zakresu, daty i celu
   uzyskania danych.
Dane osoby reprezentującej podmiot:
imię i nazwisko ..............................................
stanowisko ...................................................
tel. kontaktowy ..................... e-mail .................
Dane osoby uprawnionej do kontaktów w sprawach technicznych:
imię i nazwisko ..............................................
stanowisko ...................................................
tel. kontaktowy ...................... e-mail ................
                              ................................
                               (podpis i pieczęć wnioskodawcy)
______
* Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 3 
WZÓR
                                        ......................
                                          (miejscowość, data)
...................................
...................................
...................................
...................................
(oznaczenie wnioskodawcy i adresu
jego siedziby/miejsca zamieszkania)
...................................
    (REGON - jeżeli dotyczy)
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH, ZA POMOCĄ URZĄDZEŃ TELETRANSMISJI DANYCH, W DRODZE WERYFIKACJI, Z EWIDENCJI LUDNOŚCI, ZBIORU PESEL ORAZ OGÓLNOKRAJOWEJ EWIDENCJI WYDANYCH I UNIEWAŻNIONYCH DOWODÓW OSOBISTYCH*
   Na podstawie art. 44h ust. 6 w związku z art. 44i ust. 4
ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i
dowodach osobistych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 993, z
późn. zm.) wnoszę o wyrażenie zgody na udostępnienie w drodze
weryfikacji danych zgromadzonych w ewidencji ludności/ zbiorze
PESEL/ ogólnokrajowej ewidencji wydanych i unieważnionych
dowodów osobistych (OEWiUDO), za pomocą urządzeń
teletransmisji danych.
                         UZASADNIENIE
1. Podstawa prawna upoważniająca do uzyskania danych lub
   wskazanie interesu prawnego w uzyskaniu zweryfikowanych
   danych:
   ...........................................................
   ...........................................................
   ...........................................................
2. Opis specyfiki lub zakresu wykonywanych zadań lub
   prowadzonej działalności uzasadniającej uzyskanie
   zweryfikowanych danych:
   ...........................................................
   ...........................................................
   ...........................................................
   ...........................................................
   ...........................................................
3. Informacja na temat zabezpieczeń technicznych i
   organizacyjnych uzyskanych danych, uniemożliwiających
   wykorzystanie danych niezgodnie z celem ich uzyskania:
    Opracowano i wdrożono politykę bezpieczeństwa danych
     osobowych.
    Opracowano i wdrożono instrukcję zarządzania systemem
     informatycznym służącym do przetwarzania danych
     osobowych.
    Wyznaczono administratora bezpieczeństwa informacji lub
     administrator danych wykonuje jego obowiązki.
    Do przetwarzania danych dopuszczono wyłącznie osoby
     posiadające upoważnienie administratora danych, a w
     jednostce prowadzona jest ewidencja osób upoważnionych.
    Zastosowano środki bezpieczeństwa na poziomie wysokim w
     rozumieniu rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i
     Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie
     dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków
     technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać
     urządzenia i systemy informatyczne, służące do
     przetwarzania danych osobowych (Dz. U. Nr 100, poz.
     1024).
    Inne wdrożone zabezpieczenia techniczne i organizacyjne
     danych:
     .........................................................
     .........................................................
     .........................................................
     .........................................................
     .........................................................
4. Wskazanie posiadanych urządzeń umożliwiających
   identyfikację osoby uzyskującej dane w systemie oraz
   zakresu, daty i celu ich uzyskania:
   ...........................................................
   ...........................................................
   ...........................................................
   ...........................................................
   ...........................................................
5. Zakres żądanych danych podlegających weryfikacji
    dane adresowe         dane dotyczące dowodu osobistego
Oświadczam, że uzyskane dane będą wykorzystywane wyłącznie w
celu, dla którego zostały udostępnione.
Dane osoby reprezentującej podmiot:
imię i nazwisko ..............................................
stanowisko ...................................................
tel. kontaktowy ..................... e-mail .................
Dane osoby uprawnionej do kontaktów w sprawach technicznych:
imię i nazwisko ..............................................
stanowisko ...................................................
tel. kontaktowy ..................... e-mail .................
                              ................................
                               (podpis i pieczęć wnioskodawcy)
______
* Niepotrzebne skreślić.